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届け出・申請書一覧

保険証・適用に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
被保険者証再交付願申請書 PDF記入例 PDF保険証をなくしたとき
健康保険被保険者証滅失届申請書 PDF記入例 PDF保険証をなくしたとき
扶養状況報告書申請書 PDF記入例 PDF家族を扶養するとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書申請書 PDF記入例 PDF資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき
退職日から20日以内に申請してください。
健康保険任意継続被保険者氏名変更申請書申請書 PDF任意継続被保険者の氏名に変更があったとき
資格喪失後受診に伴う返還金精算に係る申出書(委任条件同意書)申請書 PDF健康保険の資格喪失後に保険証を使ったとき
療養費申請書申請書 PDF健康保険の資格喪失後に保険証を使ったとき

給付・請求に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
限度額適用認定申請書申請書 PDF記入例 PDF自己負担が高額になりそうなとき
療養費支給申請書申請書 PDF記入例 PDF立て替え払いをしたとき
※平成30年4月1日より、靴型装具を支給申請する際には、
当該装具の写真(患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの)の添付が必要です。
療養費支給申請書(はり・きゅう)申請書 PDF鍼灸院等で立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書(あんま・マッサージ)申請書 PDFあんまやマッサージで立て替え払いをしたとき
診療内容明細書・調査に関わる同意書(海外)申請書 PDF海外の医療機関で受診したとき ※同意書も要提出
歯科診療内容明細書・調査に関わる同意書(海外)申請書 PDF海外の歯科医院で受診したとき ※同意書も要提出
移送承認申請書・移送届申請書 PDF記入例 PDF移送費の承認を受けるとき
傷病手当金・傷病手当付加金請求書申請書 PDF記入例 PDF病気やけがで仕事を休んだとき
出産手当金請求書申請書 PDF記入例 PDF出産のため仕事を休んだとき
出産育児一時金請求書申請書 PDF記入例 PDF出産時に直接支払制度を利用しなかったとき
埋葬料(費)及び埋葬付加金請求書申請書 PDF記入例 PDF死亡したとき
高額療養費(外来年間合算)支給申請書
(70歳以上の方対象)
申請書 PDF自己負担額の年間合算額が14万4,000円を超えるとき
(所得条件あり)

その他のデータ

名 称申請書記入例こんなときに
家族・任意継続被保険者健診補助金交付申請書申請書 PDF記入例 PDF家族健診を受けた方が補助金を申請するとき
女子被保険者(子宮がん・乳がん)健診補助金交付申請書申請書 PDF記入例 PDF婦人科健診を受けた方が補助金を申請するとき
人間ドック補助金交付申請書申請書 PDF記入例 PDF人間ドックを受けた方が補助金を申請するとき
第三者の行為による傷病届・同意書・念書申請書 PDF記入例 PDF自動車事故にあったとき
療養状況・日常生活状況報告書申請書 PDF記入例 PDF傷病手当金を請求するとき
※健保組合より請求者に提出を求める場合があります