病気やけがで受診するとき

本人が病気やけがをしたとき

本人（被保険者）が健康保険で医者にかかる場合は、必ずマイナ保険証等を持参して診療を受けることになっています。このとき被保険者は医療費の3割相当額（入院時の食費については別途負担あり）を支払うだけで、残りの医療費は健康保険組合が負担します。
つまり、被保険者にとっては診療という現物の給付を受けるわけです。このようにマイナ保険証等を持参して受ける現物給付を療養の給付といいます。

• ※3割相当額の10円未満は四捨五入
• ※健康保険に加入する70歳以上の方の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。

• 70歳以上になったとき

家族が病気やけがをしたとき

家族（被扶養者）が病気やけがをしたときは、被保険者と同じように、健康保険を扱っている病院にマイナ保険証等を提示すれば、必要な医療が治るまで受けられます。これを家族療養費といいます。
支給される家族療養費は、かかった医療費のうち外来・入院（食事療養を除く）いずれも7割（義務教育就学前は8割）です。したがって、あと3割（義務教育就学前は2割）と、入院時の標準負担額は病院の窓口で支払うことになります。
被保険者本人に支給される入院時食事療養費、療養費、保険外併用療養費、入院時生活療養費に相当する給付も、被扶養者の場合は家族療養費としてその費用が支給されます。

• ※3割相当額の10円未満は四捨五入
• ※健康保険に加入する70歳以上の方の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。

• 70歳以上になったとき

• 医療費が高額になるとき

傷病原因の照会について

照会の目的
健康保険組合では、医療機関からの請求書である「診療報酬明細書」（レセプト）に外傷性の病名があった場合、負傷原因を確認するために調査を行っています。負傷原因が「ご自身の不注意による負傷」か「交通事故などの第三者行為による負傷」か「業務上や通勤途上による負傷」かなどを確認するためのものです。調査対象となった方は、期限までにご回答いただきますようご協力をお願いします。
負傷原因によっては、健康保険が使えない場合があります。健康保険が使えないと判断した方へは、ご連絡いたします。

健康保険が使えない場合の例

１.交通事故や暴行などの第三者の行為によるけがの場合

自賠責保険や任意保険等の自動車保険、損害賠償責任保険から支払われるか、または加害者が負担することになります。また、第三者の行為によりけがをし、健康保険を使用して治療した場合は、健康保険組合に｢第三者の行為による傷病届｣を提出してください。

• 第三者行為が原因で治療が受けたときの詳細についてはこちら

２.仕事中や出張中の負傷、または、その業務に関連した負傷、通勤途上の負傷の場合（パート・アルバイトを含む）

業務上（勤務中）や通勤途上に、病気・けが・死亡をしたときは、健康保険ではなく労災保険が適用されます。
すみやかに勤務先へご報告頂き、労働災害の手続きをしてください。

業務災害

就業時間中に発生した病気やけがをさします。

通勤災害

通勤途上での病気やけがをさします。通勤途上とは、働くために会社と居住の間を、「合理的な経路及び方法」で往復することをいい、その間に起きた災害を通勤災害といいます。

照会対象者

健康保険組合の被保険者（本人）、被扶養者（家族）で、医療機関等で｢健康保険｣を使用して治療を受けた人のうち、骨折・打撲・捻挫・火傷などの外傷性のけがで治療された方

照会時期

照会用紙は受診月の約3カ月後にお手元に届きます。