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健康保険の資格・適用に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに | |
|---|---|---|---|---|
| 健康保険被保険者証等滅失届 | 申請書 | 申請書 | - | 健康保険証・資格確認書・限度額適用認定書・高齢者受給者証をなくしたとき |
| 扶養状況報告書 | 申請書 | 申請書 | 記入例 | 家族を扶養するとき |
| 任意継続被保険者 資格取得申請書 | 申請書 | 申請書 | 記入例 | 退職後も引き続き、日本ハム健康保険組合に加入したい時 ※退職日から20日以内に申請してください。 |
| 任意継続被保険者 氏名変更申請書 | 申請書 | 申請書 | - | 任意継続被保険者の氏名に変更があったとき |
| 被扶養者（異動）届＜加入＞ | 申請書 | 申請書 | 記入例 | 家族を扶養に入れたいとき |
| 被扶養者（異動）届＜削除＞ | 申請書 | 申請書 | 記入例 | 家族を扶養からはずすとき |
| 国民年金第3号被保険者関係届 | 申請書 | 申請書 | 記入例 | 配偶者を扶養に入れたいとき |
| 国民年金第3号被保険者関係届 | 申請書 | 申請書 | 記入例 | 配偶者を扶養からはずすとき |
| 委任状（国民年金第3号被保険者関係届） | 申請書 | 申請書 | 記入例 | |
| 資格確認書(交付・再交付)申請書 | 申請書 | 申請書 | - | |
| 資格情報のお知らせ再交付申請書 | 申請書 | 申請書 | - | |
給付・請求に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに | |
|---|---|---|---|---|
| 限度額適用認定申請書 | 申請書 | 申請書 | - | 自己負担が高額になりそうなとき |
| 健康保険標準負担額減額申請書 | 申請書 | 申請書 | - | ⾃⼰負担が⾼額になりそうなとき(住⺠税⾮課税の⽅) ※ 所得証明書(住⺠税⾮課税証明書)も要提出 |
| 特定疾病認定申請書 | 申請書 | - | - | 特定疾病で病院にかかったとき |
| 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | 申請書 | 申請書 | - | 医療と介護のにかかった費用の合計が高額になったとき |
| 療養費支給申請書（立て替え払い・治療用装具） | 申請書 | 申請書 | - | 立て替え払いをしたとき、治療用装具を作ったとき ※平成30年4月1日より、靴型装具を支給申請する際には、当該装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの）の添付が必要です。 |
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） | 申請書 | 申請書 | - | あんまやマッサージで立て替え払いをしたとき |
| 資格喪失後受診に伴う返還金精算に係る申出書（委任条件同意書） | 申請書 | - | - | 健康保険の資格喪失後に保険証を使ったとき |
| 療養費支給申請書（はりきゅう用) | 申請書 | 申請書 | - | はりきゅうで立て替え払いをしたとき |
| 療養費申請書 | 申請書 | - | - | 健康保険の資格喪失後に保険証を使ったとき |
| 療養費⽀給申請書（海外） | 申請書 | 申請書 | - | 海外の医療機関・⻭科医院で受診したとき |
| 診療内容明細書・調査に関わる同意書（海外） | 申請書 | - | - | 海外の医療機関を受診したとき ※同意書も要提出 |
| 歯科診療内容明細書・調査に関わる同意書（海外） | 申請書 | - | - | 海外の歯科医院を受診したとき ※同意書も要提出 |
| 傷病手当金・傷病手当付加金請求書 | 申請書 | 申請書 | - | 病気やけがで仕事を休んだとき |
| 出産育児一時金請求書 | 申請書 | 申請書 | - | 出産時に直接支払制度を利用しなかったとき |
| 出産育児一時金等支給請求書（受取代理用） | 申請書 | 申請書 | - | 出産時に受け取り代理制度を利用するとき |
| 出産手当金請求書 | 申請書 | 申請書 | - | 出産のため仕事を休んだとき |
| 埋葬料（費）及び埋葬付加金請求書 | 申請書 | 申請書 | - | 死亡したとき |
| 移送承認申請書・移送届 | 申請書 | 申請書 | - | 入院や転院で移送が必要なとき |
| 第三者の行為による傷病届 | 申請書 | 申請書 | - | 自動車事故にあったとき ※同意書、念書も要提出 |
| 高額療養費（外来年間合算）支給申請書 （70歳以上の方対象） | 申請書 | - | - | 自己負担額の年間合算額が14万4,000円を超えるとき（所得条件あり） |